ہومیوپیتھی میڈیکل ہسٹری فارم

ہومیوپیتھی کے لئے آپ کا انتخاب شکریہ کے قابل ہے۔

آپ کی صحت کو بہتر طور پر سمجھنے کے لئے براہِ کرم یہ فارم توجہ سے پُر کریں۔ ہومیوپیتھی میں ہم صرف جسم کو نہیں بلکہ ذہن، جذبات اور طرزِ زندگی کو بھی مدنظر رکھتے ہیں تاکہ آپ کے لئے موزوں ترین دوا تجویز کی جا سکے۔

فارم مکمل کرنے کے بعد اسے ای میل کریں: [email protected]
جواب کے لئے 2 دن تک کا وقت درکار ہو سکتا ہے۔ اگر آپ کا کیس آن لائن مشاورت کے لئے موزوں ہوا تو آپ کو ادائیگی کی ہدایات بھیجی جائیں گی۔ ادائیگی کے بعد آپ کو مکمل علاجی منصوبہ اور رہنمائی فراہم کی جائے گی۔

آپ کے بارے میں
پورا نام
ای میل ایڈریس
فون نمبر (ملک کا کوڈ سمیت)
پتہ (ملک سمیت)
تاریخِ پیدائش
جنس: مرد / عورت / ٹرانس جینڈر
ازدواجی حیثیت: کنوارا / شادی شدہ / علیحدہ / بیوہ
بچے (کتنے)
قد اور وزن
جسمانی کیفیت (مثلاً رنگت، جسمانی بناوٹ وغیرہ)
کام کی صورتِ حال: فل ٹائم / پارٹ ٹائم / ریٹائرڈ / طالب علم / دیگر
پیشہ

آپ ہم سے کیوں رابطہ کر رہے ہیں؟
آپ کی سب سے بڑی صحت کی پریشانی کیا ہے؟
یہ کب شروع ہوئی؟
آپ کے خیال میں اس کی وجہ کیا ہے؟
کیا یہ مسئلہ پہلے بھی ہوا ہے؟
کیا چیز اس کو بہتر یا بدتر بناتی ہے؟
یہ آپ کی روزمرہ زندگی کو کس طرح متاثر کرتا ہے؟

عمومی صحت
کس موسم میں آپ زیادہ تکلیف محسوس کرتے ہیں؟
دن کے کس وقت طبیعت زیادہ خراب لگتی ہے؟
دھوپ، ہوا یا سردی میں کیسا محسوس کرتے ہیں؟
آپ کو زیادہ گرمی پسند ہے یا سردی؟
کون سی حالت آرام دہ لگتی ہے: بیٹھنا / کھڑا ہونا / لیٹنا؟
کیا آپ کو بار بار زکام ہوتا ہے؟ کب؟
کیا آپ ورزش کرتے ہیں؟ کس قسم کی؟
کیا آپ کو سفر میں متلی یا چکر آتے ہیں؟
کھانے سے پہلے، دورانِ کھانا اور کھانے کے بعد کیسا محسوس کرتے ہیں؟
اگر کھانا چھوڑ دیں تو کیا ہوتا ہے؟

کھانے پینے کی عادات
آپ دن بھر میں عام طور پر کیا کھاتے ہیں؟
کون سے کھانے ناپسند ہیں، کس کی خواہش زیادہ رہتی ہے یا کس سے الرجی ہے؟
میٹھا، کھٹا، مرچ مصالحہ یا چکنی چیزیں کیسی لگتی ہیں؟
آپ کیا پیتے ہیں: پانی / چائے / کافی / دودھ / شراب / بیئر / دیگر؟
گرم یا ٹھنڈے مشروبات زیادہ پسند ہیں؟
آپ کو کتنا پیاس لگتی ہے؟
کیا آپ کو نمکین چیزیں پسند ہیں؟ کیا زیادہ نمک ڈالتے ہیں؟
کیا آپ سگریٹ نوشی کرتے ہیں؟ کتنی؟

ذہنی و جذباتی کیفیت
آپ کب رونے کو دل چاہتا ہے؟
کن چیزوں سے آپ پریشان، خوف زدہ یا فکر مند ہوتے ہیں؟
کیا بھیڑ میں گھبراہٹ ہوتی ہے؟
غصے میں آپ کا ردِعمل کیا ہوتا ہے؟
کیا تسلی دینے سے طبیعت بہتر ہوتی ہے؟
آپ دباؤ یا انتظار کو کیسے برداشت کرتے ہیں؟
بولنے، چلنے، کھانے یا لکھنے میں آپ تیز ہیں یا سست؟
آپ کی: یادداشت، توجہ اور ارتکاز، قوتِ ارادی، دن بھر کا مزاج
آپ کب اداس یا مایوس محسوس کرتے ہیں؟

نیند
آپ کو نیند کب آتی ہے؟
کس چیز سے بےچینی یا غنودگی ہوتی ہے؟
آپ کس حالت میں سوتے ہیں؟
کیا آپ کی نیند پُرسکون ہے؟

صرف خواتین کے لئے
حیض کتنی عمر میں شروع ہوا؟
کیا یہ باقاعدہ ہیں؟
بہاؤ کی کیفیت کیسی ہے (مقدار، رنگ، بو)؟
حیض سے پہلے، دوران یا بعد میں درد یا مزاج کی تبدیلی؟
کیا حمل یا اسقاط ہوا ہے؟
کوئی اور اہم تفصیل؟

جسمانی مسائل
نظر، سونگھنے، ذائقہ یا سماعت میں کوئی مسئلہ؟
دانت یا منہ کے مسائل؟
جلد کے مسائل (ایگزیما، دانے، مسے، خارش وغیرہ)؟
کوئی بیماری تشخیص ہوئی ہے؟ کس نے تشخیص کی اور کیا مشورہ دیا؟
کیا آپ یہ لیتے ہیں: ہومیوپیتھک دوائیں / ایلوپیتھک دوائیں / جڑی بوٹیاں / سپلیمنٹس؟
کیا آپ کو درد رہتا ہے؟ کیسا درد ہے (جلن والا، مدھم، دھڑکن جیسا وغیرہ)؟
جملہ مکمل کریں: “ایسا لگتا ہے جیسے۔۔۔” (درد کے دوران)

صحت کی تاریخ
ماضی میں کوئی بڑی بیماری، حادثہ، آپریشن یا ہسپتال میں داخلہ؟
خاندان میں کون سی بیماریاں پائی جاتی ہیں (والدین، بہن بھائی، دادا دادی)؟
گھر اور خاندان کی صورتِ حال کیسی ہے؟
فارغ وقت میں کیا پسند کرتے ہیں؟
کیا کوئی اور بات ہے جو آپ شیئر کرنا چاہتے ہیں؟

ہم آپ کی صحت مند زندگی کی طرف سفر میں رہنمائی کے منتظر ہیں۔

حسین قیصرانی
ہومیوپیتھک کنسلٹنٹ